Tuesday, November 22, 2011

Gout Artritis


BAB I
PENDAHULUAN

Gout merupakan penyakit metabolik yang sudah dikenal oleh Hipokrates pada zaman Yunani kuno. Pada waktu itu gout dianggap sebagai penyakit kalangan sosial elite yang disebabkan karena terlalu banyak makan, anggur, dan seks. Sejak saat itu banyak teori etiologis dan terapeutik yang telah dikemukakan. Namun kini banyak yang telah diketahui mengenai penyakit gout, dan tingkat keberhasilan pengobatannya juga tinggi.

Gout merupakan istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan metabolik, sekurang-kurang ada sembilan gangguan, yang ditandai oleh meningkatnya konsentrasi asam urat (hiperurisemia). Gout dapat bersifat primer maupun sekunder. Gout primer merupakan akibat langsung pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekskresi asam urat. Gout sekunder disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekskresi asam urat yang berkurang akibat proses penyakit lain atau pemakaian obat-obat tertentu.

Masalah akan timbul jika terbentuk kristal-kristal dari monosodium urat monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya. Kristal-kristal berbentuk seperti jarum ini mengakibatkan reaksi peradangan yang jika berlanjut akan menimbulkan nyeri hebat yang sering menyertai serangan gout. Jika tidak diobati, endapan kristal akan menyebabkan kerusakan yang hebat pada sendi dan jaringan yang lunak.

BAB II
ISI


2.1  DEFINISI GOUT ARTHRITIS

Gout adalah penyakit yang diakibatkan oleh deposisi kristal monosodium urat di jaringan yang akan menimbulkan 1 atau beberapa keadaan klinik berikut :
Ø   Serangan inflamasi sendi yang akut atau kronik berulang yang disebut arthritis gout
Ø   Akumulasi deposit kristal pada sendi, tulang, jaringan lunak atau rawan sendi yang   disebut tofus.
Ø   Gangguan fungsi ginjal yang disebut nefropati gout
Ø   Batu asam urat di saluran kemih.

2.2    ETIOLOGI

Gejala arthritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu dilihat dari penyebabnya, penyakit ini temasuk dalam golongan kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena:

1. Pembentukan asam urat yang berlebihan.
a.  Gout primer metabolic,disebabkan sintesis langsung yang bertambah
b. Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebihan karena penyakit lain seperti leukemia, terutama bila di obati dengan sitostatika, psoriasis, polisitemia vera, dan mielofibrosis.
2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal.
a.  Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal yang sehat. Penyebabnya tidak diketahui.
b. Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya pada glomerulonefritis kronik atau gagal ginjal kronik.
3.      Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun, secara klinis ini tidak  penting.

2.3       PATOFISIOLOGI
Hiperurisemia (konsentrasi asam urat dalam serum yang lebih besar dari 7,0 mg/dl (SI: 0,4 µmol/L) dapat (tetapi tidak selalu) menyebabkan penumpukan kristal monosodium urat. Serangan gout tampaknya berhubungan dengan peningkatan atau penurunan mendadak kadar asam urat serum. Kalau kristal urat mengendap dalam sebuah sendi, respons inflamasi akan terjadi dan serangan gout dimulai. Dengan serangan yang berulang-ulang, penumpukan kristal natrium urat yang dinamakan tofus akan mengendap di bagian perifer tubuh seperti ibu jari kaki, tangan dan telinga. Nefrolitiasis urat (batu ginjal) dengan penyakit renal kronis yang terjadi sekunder akibat penumpukan urat dapat timbul. Gambaran kristal urat dalam cairan sinosial sendi yang asimtomatik menunjukkan bahwa faktor-faktor non-kristal mungkin berhubungan dengan reaksi inflamasi. Kristal monosodium urat yang ditemukan tersalut dengan imunoglobulin yang terutama berupa IgG. IgG akan meningkatkan fagositosis kristal dan dengan demikian memperlihatkan aktivitas imunologik.

2.4       METABOLISME PURIN

Asam urat merupakan hasil akhir metabolisme purin pada manusia dan kera besar. Pada mammalia lain, asam urat akan diubah menjadi alantoin karena mereka mempunyai enzim urikase.Basa purin disusun oleh 2 cincin yang berfusi, yaitu cincin segi-6 pirimidin dan cincin segi-5 imidazol. Ada 5 basa purin yang penting, yaitu adenin, guanin, hipoxantin, xantin dan asam urat. Bila basa purin bergabung dengan gula pentosa, maka akan dibentuk nukleosida dan bila nukleosida mengandung fosfat, maka akan dibentuk nukleotida.

Biosintesis purin dimulai dari pembentukan 5-fosforibosil-1-pirofosfat (PRPP) dari ribosa-5-fosfat yang dikatalisis oleh enzim PRPP-sintetase. Kemudian PRPP akan bereaksi dengan glutamin membentuk fosforibosil-amin. Berikutnya akan terjadi serangkaian reaksi sampai terbentuk basa purin yang pertama yaitu asam inosinat (inosin-monofosfat, IMP). IMP akan mengalami oksidasi dan aminasi sehingga akhirnya terbentuklah asam adenilat (adenosine-monofosfat, AMP) yang merupakan cikal bakal adenin dan asam guanilat (guanosin-monofosfat, GMP) yang merupakan cikal bakal guanosin.

Alternatif lain pada sintesis nukleotida purin, melibatkan enzim adenilfosforibosiltransferase dan hipoxantin-guanin fosforibnosiltransferase (HGPRT) yang mengkatalisis reaksi antara PRPP dengan basa purin yang bersangkutan membentuk nukleotidanya.

Produksi asam urat tergantung pada metabolisme nukleotida purin dan fungsi enzim xantin-oksidase. Xantin-oksidase banyak didapat didalam hati. Diduga metabolit purin diangkut ke hati dan mengalami oksidasi menjadi asam urat.
Asam urat merupakan asam lemah yang akan terionisasi pada pH normal didalam darah dan jaringan membentuk ion urat. Dalam bentuk terionisasi, urat akan membentuk garam dengan berbagai kation, tetapi 98% asam urat ekstraseluler akan membentuk garam monosodium urat (MSU). Pembentukan kristal MSU-monohidrat (MSUM) memegang peran yang sangat penting pada patogenesis artritis gout.

Berbagai faktor yang berperan pada pembentukan kristal MSUM adalah konsentrasi MSU di tempat terjadinya kristal, temperatur lokal dan substansi yang mempertahankan adanya urat didalam cairan sendi terutama proteoglikan. Konsentrasi MSU didalam cairan sendi selalu berada dalam keadaan seimbang dengan konsentrasinya didalam plasma. Penurunan kadar air didalam cairan sendi, akan meningkatkan kadar MSU didalam cairan sendi.
Kelarutan garam urat dan asam urat sangat penting pada pembentukan kristal. Garam urat lebih mudah larut didalam plasma, cairan sendi dan urin daripada didalam air. Walaupun demikian, pada kadar 7,0 mg/dl, plasma menjadi supersaturasi. Didalam urin, kelarutan asam urat akan meningkat bila pH >4. Untuk mempertahankan homeostasis, urat harus dieliminasi dari tubuh karena manusia tidak memiliki enzim urikase. Kira-kira 2/3 urat yang diproduksi akan dibuang lewat ginjal dan sisanya dibuang lewat saluran cerna.

Ekskresi urat melalui ginjal melalui jalan yang kompleks, yaitu melalui 4 tahap, yaitu filtrasi glomeruler, reabsorbsi tubuler, sekresi tubuler dan reabsorbsi pasca-sekresi. Pada filtrasi glomeruler, 100% urat didalam plasma akan difiltrasi, tetapi kemudian 98% akan direabsorbsi di tubulus proksimal. Reabsorbsi urat di tubulus proksimal beerlangsung melalui mekanisme transport aktif dan sangat berhubungan dengan reabsorbsi Natrium. Peningkatan reabsorbsi Natrium akan menyebabkan bersihan urat menurun. Sebaliknya pada penyakit tubulus proksimal, seperti Sindrom Fanconi, akan terjadi hambatan reabsorbsi urat, akibatnya akan timbul hiperurikosuria dan hipourisemia. Pada sekresi tubulus, 50% urat akan disekresikan kembali, tetapi kemudian sekitar 40% akan direabsorbsi kembali, sehingga total yang diekskresi adalh 10% dari filtrat urat di glomerulus. Berbagai zat kimia yang diketahui menurunkan ekskresi urat di ginjal karena menghambat sekresi tubulus -hidroksibutirat, asetoasetat dan obatb adalah laktat,  anti-tuberkulosis, misalnya pirazinamid.

2.5       GAMBARAN KLINIS

Pada keadaan normal kadar uarat serum pada pria mulai meningkat setelah pubertas. Pada wanita kadar urat tidak meningkat sampai setelah menopause karena estrogen meningkatkan ekskresi asam urat melalui ginjal. Setelah menopause, kadar asam urat srum meningkat seperti pada pria.

Gout jarang ditemukan pada wanita. Sekitar 95% familial dalam penyakit gout yang mengenaskan suatu dasar genetic penderita gout adalah pria. Gout dapat ditemukan di seluruh dunia, pada semua ras manusia. Ada prevalensi dari penyakit ini. Namun ada sejumlah factor yang agaknya mempengaruhi timbulnya penyakit ini, termasuk diet, barat badan, dan gaya hidup.

Terdapat empat tahap dari perjalanan klinis penyakit gout yang tidak diobati.

   Tahap pertama adalah hiperurisemia asimtomatik. Nilai normal dari asam urat serum pada pria adalah 5,1 1,0 mg/100ml, dan pada wanita adalah 4,0 1,0 mg/100ml. Nilai-nilai ini meningkatkan sampai 9 sampai 10 mg/100ml pada penderita gout. Dalam tahap penderita tidak menunjukan gejala-gejala selain dari peningkatan asam urat serum. Hanya 20% dari penderita hiperurisemia asimtomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut.

   Tahap kedua adalah arthritis gout akut. Pada tahap ini terjadi awitan mendadak pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki dan metatarsofalangeal. Artritis bersifat monoartikular dan menunjukan tanda-tanda peradangan lokal. Mungkin terdapat demam dan peningkatan jumlah sel darah putih. Serangan dapat dipicu oleh pembedahan, trauma, obat-obatan, alkohol, atau stres emosional. Tahap ini biasanya mendorong pasien untuk mencari pengobatan segera. Sendi-sendi lain dapat terserang, termasuk sendi jari tangan, lutut, mata kaki, pergelangan tangan, dan siku. Serangan gout akut biasanya pulih tanpa pengobatan, tetapi dapan memakan waktu 10 sampai 14 hari.

   Perkembangan dari serangan akut gout umumnya mengikuti serangkaian peristiwa sebagai berikut. Mula-mula tejadi hipersaturasi dari urat plasma dan cairan tubuh. Selanjutnya diikuti oleh penimbunan di dalam dan sekeliling sendi-sendi. Mekanisme terjadinya kristalisasi urat setelah keluar dari serum masih belum jelas dimengerti. Serangan gout seringkali terjadi sesudah trauma lokal atau rupture dari tofi (timbunan natrium urat), yang mengakibatkan peningkatkan tepat dari konsentrasi asam urat lokal. Tubuh mungkin tidak dapat mengatasi peningkatan ini dengan baik, sehingga terjadi pengendapan asam urat di luar serum. Kristalisasi dan penimbunan asam urat akan memicu serangan gout. Kristal-kristal asam urat memicu respons fagolitik oleh leuklosit, sehingga leuklosit memakan kristal-kristal urat dan memicu mekanisme respons paradangan lainnya. Respons peradangan ini dapat dipengaruhi oleh lokasi dan banyaknya penimbunan kristal asam urat. Reaksi peradangan dapat meluas dan bertambah sendiri, akibat dari penambahan timbunan kristal dari serum.

   Tahap ketiga setelah serangan gout akut, adalah tahap interaksi. Tidak terdapat gejala-gejala bila pada masa ini, yang dapat berlangsung dari beberapa bulan sampai tahun. Kebanyakan orang mengalami ulangan serangan gout dalam waktu kurang dari 1 tahun jika tidak diobati.

   Tahap keempat adalah tahap gout kronik, di mana timbunan urat terus bertambah dalam beberapa tahun jika pengobatan tidak dimulai. Peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat mengakibatkan nyari, sakit, dan kaku, juga pembesaran dan penonjolan dari sendi yang bengkak. Serangan akut dari arthritis gout dapat terjadi dalam tahap ini. Tofi terbentuk pada masa gout kronik akibat insolubilitas relatife dari urat. Awita dan ukuran tofi secara proporsional mungkin berkaitan dengan kadar asam urat. Bursa olekranon, tendon Achilles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar, dan heliks telinga adalah tempat0tempat yang sering dihinggapi tofi. Secara klinis tofi ini mungkin sulit dibedakan dengan nodula reumatik. Pada masa kini tofi jarang terlihat dan akan menghilang dengan terapi yang tepat.

2.6       KRITERIA DIAGNOSTIK

Gout harus dipertimbangkan pada setiap pasien pria yang mengalami artritis monoartikular, terutama pada ibu jari kaki, di mana awitannya terjadi secara akut. Peningkatan kadar asam urat serum sangat membantu dalam membuat diagnosis tetapi tidak spesifik, karena ada sejumlah obat-obatan yang juga dapat meningkatkan kadar asam urat serum. Demikian pula, cukup banyak orang yang mengalami hiperurisema asimtomatik.

Suatu pemeriksaan lain untuk mendiaknosis gout adalah dengan melihat respons dari gejala-gejala pada sendi terhadap pemberian kolkisin. Kolkisin adalah obat yang menghambat aktivitas fagositik dari leukosit sehingga memberikan perubahan yang dramatis dan cepat meredakan gejala-gejala. Perubahan radiologik selain dari pembengkakan jaringan lunak juga biasa ditemukan pada tahap awal dari gout. Adanya kristal-kristal asam urat dalam cairan sinovial sendi yang terserang juga dapat dianggap bersifat diagnosik.

2.7       FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERANAN

Faktor-faktor yang berperan dalam perkembangan gout adalah faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hiperurisemia. Diet tinggi purin tidak selalu dapat menurunkan kadar asam urat serum pada setiap keadaan.

Minum alkohol dapat menimbulkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi urat. Kadar laktat darah meningkat sebagai akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum.

Sejumlah obat-obatan dapat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga dapat menyebabkan serangan gout. Yang termasuk di antaranya adalah aspirin dosis rendah ( kurang dari 1 sampai 2 g/hari ), kebanyakan diuretik, levodopa, diazoksid, asam nikotinat, asetazolamid, dan etambutol.

2.8       PENCEGAHAN
Penyakitnya sendiri tidak bisa dicegah, tetapi beberapa faktor pencetusnya bias dihindari (misalnya cedera, alkohol, makanan kaya protein). Untuk mencegah kekambuhan, dianjurkan untuk minum banyak air, menghindari minuman beralkohol dan mengurangi makanan yang kaya akan protein. Banyak penderita yang memiliki kelebihan berat badan, jika berat badan mereka dikurangi, maka kadar asam urat dalam darah seringkali kembali ke normal atau mendekati normal.

Beberapa penderita (terutama yang mengalami serangan berulang yang hebat) mulai menjalani pengobatan jangka panjang pada saat gejala telah menghilang dan pengobatan dilanjutkan sampai diantara serangan. Kolkisin dosis rendah diminum setiap hari dan bisa mencegah serangan atau paling tidak mengurangi frekuensi serangan. Mengkonsumsi obat anti peradangan non-steroid secara rutin juga bisa mencegah terjadinya serangan. Kadang kolkisin dan obat anti peradangan non-steroid diberikan dalam waktu yang bersamaan. Tetapi kombinasi kedua obat ini tidak mencegah maupun memperbaiki kerusakan sendi karena pengendapan kristal dan memiliki resiko bagi penderita yang memiliki penyakit ginjal atau hati.

2.8.1    Pencegahan Serangan Artritis Gout Akut

Untuk mencegah serangan akut, dapat diberikan kolkisin dengan dosis 1-2 kali 0,5 mg/hari, baik pada penderita dengan huperurisemia maupun pada penderita dengan kadar asam urat darah yang normal. Obat ini dapat diberikan sampai 12 bulan setelah serangan akut yang terakhir.
Selain itu, berbagai penyebab hiperurisemia juga harus dikoreksi, yaitu :
   Hindari pemakaian obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar asam urat darah, seperti diuretika tiazid, asetosal dosis rendah, fenilbutazon, pirazinamid dan sebagainya 1 ml/menit.
   Usahakan volume urin.
   Koreksi obesitas dengan diet yang ketat.
   Hindari alkohol, karena alkohol menurunkan ekskresi asam urat; selain itu bir juga. mengandung purin.
   Hindari makanan yang mengandung tinggi purin.

2.9       PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan gout, meliputi 3 bagian, yaitu :
1.      Pengobatan fase akut
2.      Pengobatan jangka panjang untuk mengatasi hiperurisemia dan mencegah komplikasi
3.      Pencegahan serangan akut gout.

2.9.1    Pengobatan Fase Akut

Kolkisin merupakan obat pilihan untuk mengatasi artritis gout akut. Obat ini mempunyai efek menghambat motilitas dan asadesi netrofil, mengurangi pelepasan eikosanoid PGE2 dan LTB4 oleh monosit dan netrofil dengan cara menghambat fosfolipase-A2, mengubah kemotaksis fagosit.

Pada artritis gout akut, kolkisin diberikan 0,5 mg/ jam sampai tercapai perbaikan nyeri dan inflamasi, atau timbul toksisitas gastrointestinal, yaitu muntah dan diare, atau tercapai dosis maksimal perhari, yaitu 8 mg. Pada gangguan fungsi hati dan ginjal, dosis kolkisin harus diturunkan. Bila GFR kurang dari 50-60 ml/menit, diberikan kolkisin dengan dosis setengah dari dosis normal.
Bila didaptkan komplikasi pada saluran cerna atau timbul serangan akut pasca operasi atau pemberian oral yang tidak efektif, dapat dipertimbangkan pemberian kolkisin intravena, tetapi harus berhati-hati karena sangat btoksik. Wallace dan Singer memberikan beberapa patokan pada pemberian kolkisin intravena, yaitu :
         Pemberian dosis tunggal tidak boleh melebihi 3 mg, dan dosis kumulatif perhari tidak boleh lebih dari 4 mg.
         Penderita tidak boleh mendapat kolkisin dengan cara apapun selama 7 hari setelah pemberian kolkisin intravena dosis penuh.
         Dosis harus dikurangi dan bila perlu hanya setengah dosis pada keadaan gangguan fungsi hari dan ginjal atau pada orang tua walaupun fungsi ginjal normal.
         Pemberian kolkisin intravena merupakan kontraindikasi mutlak pad gabungan kelainan ginjal dan hati, GFR kurang dari 10 mg/menit dan obstruksi bilier ekstrahepatik. Kontraindikasi relatif pemberian kolkisin intravena adalah supresi sumsum tulang dan pemberian kolkisin peroral sesaat sebelumnya. Sebelum disuntikkan, kolkisin harus diencerkan dulu dalam 20 ml dekstrosa 5% dan diberikan perlahan-lahan dalam waktu 10-20 menit.

Obat lain yang dapat diberikan pada stadium akut adalah obat anti inflamasi non-steroid (OAINS). Walaupun obat ini lebih kurang toksik dibandingkan dengan kolkisin, tetapi efek sampingnya cukup banyak terutama pada saluran cerna. Selain itu kortikosteroid juga dapat dipilih bila terdapat kontraindikasi pemberian kolkisin dan OAINS. Keburukan obat ini adalah mudah menimbulkan relaps. Dosis pada stadiumn akut adalah prednison 20-40 mg/hari serlama 3 hari, kemudian dosis diturunkan secara bertahap selama 1-2 minggu. Pemberian kortikosteroid intrartikular dapat dipertimbangkan bila terdapat serangan akut pada sendi-sendi besar. Dalam hal ini harus diyakini benar tidak ada infeksi pada sendi yang akan disuntik.

2.10     PENGOBATAN

Pengobatan gout tergantung dari tahap penyakitnya. Hiperurisemia asimtomatik biasanya tidak membutuhkan pengobatan. Serangan akut dari artritis gout diobati dengan anti-inflamasi nonsteroid atau kolkisin. Obat-obat ini diberikan dalam dosis tinggi atau dosis penuh untuk mengurangi peradangan akut dari sendi. Kemudian dosis ini diturunkan secara bertahap dalam beberapa hari.

Pengobatan gout kronik adalah berdasarkan usaha untuk menurunkan ekskresi asam urat oleh ginjal. Obat alopurinol menghambat pembentukan asam urat dari prekursornya (xantin dan hipoxantin) dengan menghambat enzim xantin oksidase. Obat ini dapat diberikan dalam dosis yamg memudahkan yaitu sekali sehari.

Obat-obatan urikosurik dapat meningkatkan ekskresi asam urat dengan menghambat reabsorpsi tubulus ginjal.supaya agen-agen urikosurik ini dapat bekerja dengan efektif maka dibutuhkan fungsi ginjal yang memadai. Bersihan kreatinin perlu diperiksa untuk menentukan fungsi ginjal (normal adalah 115-120 ml/menit). Probenesid dan sulfinpirazon adalah 2 jenis agen urikosurik yang banyak dipakai. Jika seorang pasien menggunakan agen urikosurik maka ia memerlukan masukan cairan sekurang-kurangnya 1500 ml/hari agar dapat meningkatkan ekskresi asam urat. Semua produk aspirin harus dihindari,karena mengambat kerja urikosurik dari obat-obatan itu.

Perubahan diet yang ketat biasanya tidak diperlukan dalam pengobatan gout. Menghindari makanan tertentu yang dapat memicu serangan mungkin dapat membantu seorang pasien,tetapi ini biasanya diketahui dengan mencoba-coba sendiri,yang berbeda bagi tiap-tiap orang. Yang pasti,makanan yang mengandung purin yang tinggi dapat menimbulkan persoalan. Makanan ini termasuk daging dari alat-alat dalam seperti: hati,ginjal, pankreas, dan otak, dan demikian pula beberapa macam daging ham. Minum alkohol berlebihan juga dapat memicu serangan.

BAB III
PENUTUP

3.1       KESIMPULAN

Gout arthritis merupakan kelompok keadaan heterogenous yang berhubungan dengan defek genetik pada metabolisme purin (hiperurisemia). Pada keadaan ini bisa terjadi oversekresi asam urat atau defek renal yang mengakibatkan penurunan ekskresi asam urat, atau kombinasi keduanya.

Pada hiperurisemia primer, kenaikan kadar urat serum atau manifestasi penumpukan urat tampaknya merupakan konsekuensi dari kesalahan metabolisme asam urat. Hiperurisemia primer dapat disebabkan oleh diet yang ketat atau starvasi, asupan makanan kaya purin (kerang-kerangan, jerohan) yang berlebihan atau kelainan herediter. Pada hiperurisemia sekunder, penyakit gout merupakan gambaran klinik ringan yang terjadi sekunder akibat sejumlah proses genetik atau didapat, termasuk keadaan terjadinya peningkatan pergantian sel (leukemia, multipel mieloma, beberapa tipe anemia, psoriasis) dan peningkatan pemecahan sel. Perubahan faal tubulus renal yang bisa sebagai kerja utama atau efek samping yang tidak dikehendaki dari preparat farmakologik (diuretik seperti tiazid dan furosemid, salisilat dosis-rendah) dan etanol dapat turut menyebabkan undersekresi asam urat.


0 comments:

Post a Comment